临床表现
临床表现:
1.渗出性
结核性心包炎 起病可急可缓,短到数天,长达数月,病程长短多与心包腔内渗液的多少及产生的速度有关。病人可有发热,多为低热,少数病例可高热。早期症状主要为疼痛,主要在胸骨下,多为钝痛或胸部紧迫感。值得注意的是,
结核性心包炎病人疼痛远不及
急性非特异性心包炎和
化脓性心包炎明显及严重。心包渗液量大时,可出现心脏及腔静脉受压症状,表现干咳、呃逆、声音嘶哑及下肢水肿等。体征常见心脏中等度以上增大,心尖搏动减弱,心音遥远,奔马律,肝脏增大,
腹水,下肢水肿,颈静脉怒张,奇脉,脉压变小,颈静脉吸气时扩张,肝-颈静脉回流征阳性。由于心包积液压迫左肺底部,可在左下背部出现浊音,支气管呼吸音等肺实变体征。但在起病缓慢,渗液较少或虽大量而积聚甚慢时,可无明显心脏压塞症状。约半数患儿在炎症初期可听到心包摩擦音,静脉压明显升高。
2.
缩窄性心包炎 起病缓慢,可为急性渗出型持续所致,但多数病例因急性阶段隐匿,未被发现,就诊时已形成缩窄。病程多长,可以数月至数年,但也有病程不足2周心包已增厚形成
缩窄性心包炎。多见于年长儿,但我们病例中最小1例年仅2岁,经手术证实。临床上除一般症状外主要表现呼吸困难及一系列心脏压塞症状和体征,主要表现为
肝大,其次为
腹水,下肢水肿,颈静脉怒张,肺底啰音及口唇发绀等。亦有个别不典型病例,心脏压塞症状不明显而表现长期不明原因的
胸腔积液。笔者曾见1例在外院诊为
结核性胸膜炎达8个月之久,最终为
缩窄性心包炎。另一例表现为不明原因的长期低蛋白血症,后确诊为结核性
缩窄性心包炎,导致蛋白丢失性肠病,大量蛋白质从肠道丢失出现低蛋白血症。
其他辅助检查
其他辅助检查:
1.X线检查 对确定心包积液甚为重要,积液>300~500ml时透视下心影扩大成梨形或烧瓶状,原有的弧形消失,心脏搏动减弱或消失。仰卧时心底部阴影增宽,呈球形。主动脉变小而上腔静脉变宽。计波摄影有助于诊断。
2.心电图检查
(1)S-T段抬高:早期(数小时至数天)除aVR、V1的S-T段下降外,其他导联S-T段抬高,以V5、V6明显,弓背向下,以后逐渐下降,回到等电位线。
(2)T波改变:早期T波直立,当S-T段回到基线时,T波逐渐平坦或倒置。在炎症消退后(数周至数月内),T波逐渐恢复正常。如转为慢性,T波倒置可长期存在。
(3)可见QRS综合波呈低电压。
(4)窦性心动过速。
(5)大量心包积液可引起P、QRS和T波的电交替。并可出现右束支传导阻滞。
3.超声心动图检查 可探测出15ml积液。可见在左心室后壁与后心包之间有一无回声的液性暗区;同样,在右心室前壁与胸壁之间也可有此种暗区存在。
4.同位素扫描 静脉注射131I标记的清蛋白或静脉注射99mTc进行心脏扫描,与X线片的心脏阴影相比较,可确定有无渗液存在。
鉴别诊断
鉴别诊断:在心前区听得心包摩擦音,则心包炎的诊断即可确立。在可能并发心包炎的疾病过程中,如出现胸痛、呼吸困难、心动过速和原因不明的体循环静脉淤血或心影扩大,应考虑为心包炎伴有渗液的可能。渗液性心包炎与其他原因引起的心脏扩大的鉴别常发生困难。颈静脉扩张而伴有奇脉、心尖搏动微弱、心音弱、无瓣膜杂音、有舒张早期额外音;X线检查或心脏计波摄影示心脏正常轮廓消失、搏动微弱;心电图示低电压、ST-T的改变而QT间期不延长等有利于前者的诊断。进一步可作超声波检查、放射性核素检查和磁共振显像等,心包穿刺和心包活检则有助于确诊。非特异性心包炎的剧烈疼痛酷似
急性心肌梗死,但前者起病前常有上呼吸道感染史,疼痛因呼吸、咳嗽或体位改变而明显加剧,早期出现心包摩擦音,以及血清谷草转移酶、乳酸脱氢酶和肌酸磷酸激酶正常,心电图无异常Q波;后者发病年龄较大,常有心绞痛或心肌梗死的病史,心包摩擦音出现于起病后3~4天,心电图有异常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改变,常有严重的
心律失常和传导阻滞。如
急性心包炎的疼痛主要在腹部,可能被误诊为急腹症,详细的病史询问和体格检查可以避免误诊。不同病因的心包炎临床表现有所不同,治疗亦不同。因此,
急性心包炎诊断确立后,尚需进一步明确其病因,为治疗提供方向,4种常见的
急性心包炎的鉴别诊断如表1。
预防
预防:
1.控制传染源,减少传染机会 结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源,早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人,是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核,其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检,及时发现和隔离传染源,能有效地减少小儿感染结核的机会。
2.普及卡介苗接种 实践证明,接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明,故又称B.C.G,我国规定在新生儿期接种卡介苗,按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端,皮内注射,剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时,对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与
乙肝疫苗分手臂同天注射。
接种卡介苗禁忌证:阳性结素反应;
湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重
联合免疫缺陷病患者。
3.预防性化疗 主要用于下列对象:
(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。
(2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。
(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。
(4)结素试验呈强阳性反应者。
(5)结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。
用于化学预防药物主要为异烟肼,剂量为10mg/(kg·d),疗程6~9个月。父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿,不管结素试验结果如何,均应给予异烟肼治疗,剂量同上。用药3个月后再做结素试验,若呈阳性,则持续用异烟肼到9个月;若结素试验阴性(<5mm),则停用异烟肼。
抗HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。
儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株,则化疗药物应改为利福平,15mg/(kg·d),6~9个月;若系耐异烟肼又耐利福平株,则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6~9个月,或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6~9个月。